전 국민의 80%가 가입하고 있다는 실손 보험이 24년 7월부터 인상이 된다는 소식입니다. 하지만 내용을 살펴보면 모든 가입자가 동일하게 인상이 되는 것은 아니고 기준에 따라서 차등적으로 할인 혹인 유지, 혹은 인상이 됩니다. 오늘은 이 내용 완벽하게 알아보도록 하겠습니다.
요약하자면
1) 4세대 실손 보험 가입자만 보험료가 변경됩니다.
2) 보험료 인상 기준은 직년 1년간 받은 비급여 항목 지급액입니다.
3) 직년 1년간 받은 비급여 항목 지급액은 각 보험사 홈페이지/어플에서 확인 가능해질 것입니다.
실손 보험 세대 구분
| 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | |
| 가입 기준일 | ~ 2009.9 | 2009.10~2017.03 | 2017.04~2021.08 | 2021.07~ |
| 특징 | 다른 세대 보다 혜택이 우수함 | 대부분의 보험사가 보장 범위가 비슷함 | 비급여 항목에 대해서 지급에 제약이 있음 | 저렴한 보험료와 보험료의 세분화, 차등화 |
여러분의 실손 보험은 몇 세대인가요? 어떻게 알 수 있나요? 방법은 자신의 보험사 홈페이지나 어플에서 계약 상세를 살펴보면 보험기간을 알 수 있습니다. 이때 가입기준일, 시작 기간에 따라 1세대 ~ 4세대 구분이 됩니다. 1세대의 경우에는 정부의 강한 규제가 시작되기 전에 출시된 보험이어서 혜택이 이후 나온 것들보다 좋습니다. 다만 처음 출시된 형태이기 때문에 각 보험사마다 보장 범위와 기준이 매우 다릅니다. 2세대는 보다 정리가 된 상태라고 보시면 되는데 이때는 각 보험사마다 보험사만 다르지 대부분 보장 내용이 비슷합니다. 이후 나온 3세대는 도수치료, MRI, 각종 주사 치료 등의 비급여 항목에 있어서 보장 범위가 제한되어 있고, 지금 나오는 4세대의 경우에는 저렴한 보험료가 특징이고 1세대 보다 많게는 약 70% 가량 보험료가 저렴합니다.
7월 1일 부터 보험료 인상?
7월부터 보험료 차등제가 실시가 됩니다. 이건 4세대 실손 보험에 가입하신 하신 분들에게 적용이 되는데요, 내용은 비급여 의료 이용량이 많을수록 더 많은 보험료를 내고 비급여 이용량이 적은 경우 보험료를 할인받게 되는 것입니다. 자신이 직전 1년간 비급여 항목에 대해 얼마만큼의 수령액을 받았는지에 따라서 보험료가 달라지는 것입니다. 즉 보험료가 무조건 인상되는 것은 아닙니다.
| 직전 1년간 비급여 항목 수령액 | 0원 | 100만원 미만 | 100만원~150만원 미만 | 150만원~300만원 미만 | 300만원 이상 |
| 보험료 변화 | 5% 할인(잠정) | 보험료 유지 | 100% 할증 | 200% 할증 | 300% 할증 |
| 가입자 비중 | 72.9% | 25.3% | 0.8% | 0.7% | 0.3% |
표를 참고하시면 100만원이 넘어가는 순간부터 보험료가 큰 폭으로 상승이 됩니다. 다만 보험료가 할증이 되는 방식을 보면 지금 내는 금액에 50,000원 이고 300만 원 이상 지급받았다고 해서 300% 할증되어 200,000원이 되는 것은 아닙니다. 여러분이 내는 금액은 영업 보험료로, 이 안에는 순보험료와 사업비, 관리비 등 부가적인 비용이 함께 포함이 되어 있습니다.
영업 보험료(여러분이 내는 금액) = 순보험료 + 부가비용(사업비, 관리비 등)
여기서 인상이 되는 부분은 순보험료만 인상이 되고 여기에 기존 부가비용이 plus + 되는 방식입니다. 즉 x4은 아닌 것입니다. 그래서 내년부터는 인상된 보험료가 청구되게 됩니다. 그리고 이것은 매년 산출된 금액을 기준으로 매년마다 매겨지게 됩니다. 예를 들어 총 50,000원 중 순보험료가 40,000원, 부가비용이 10,000원 이고, 120만 원 비급여 지급액을 받았다면, 40,000원의 100% 할증이 되어 80,000원 + 10,000원 해서 내년에는 90,000원의 보험료를 내게 됩니다. 그리고 그 후 비급여 지급을 50만 원 받았다면 다시 50,000원을 내게 되는 방식입니다.
실손 보험료 인상 기준
실손 보험료 인상 기준을 그럼 정리해보겠습니다. 본인이 가입한 월을 기준으로 매년 갱신(비급여 지급액이 초기화)이 되는데 직전 1년간의 비급여 항목 수령액에 따라 차등적으로 할인 또는 할증이 되게 됩니다. 할증은 전체 보험료가 아닌 순보험료에만 적용이 되는데 직전 1년에 비급여 진료를 받지 않았다면 -5%(잠정) 할인이 되고, 100만 원 이하를 받았다면 현재의 보험금이 유지되며, 100만 원 이상부터 150만 원 미만은 100% 할증(순 보험료의 2배), 150만원 이상부터 300만 원 미만은 200% 할증(순 보험료의 3배), 300만원 이상은 300% 할증이 되는 것입니다.(순보험료의 4배)
비급여 진료의 범위에는 도수치료, MRI 치료, 수액 치료를 포함한 각종 주사치료 등이 포함됩니다. 다만 산정특례대상인 암, 심장, 뇌혈관, 희귀 난치성 질환 등으로 인한 의료비와 노인 장기요양 1~2등급자에 대해서는 이러한 사항이 예외로 처리 리 되어 할증이 되지 않습니다.
실손 보험료 인상 피하려면
이번에 달라짐으로 인해서 가입자 비중을 보면 대부분의 사람들이 보험료가 그대로 유지되거나 오히려 할인을 받습니다. 할증받은 금액으로 이러한 할인을 시행하는 것입니다. 가입자의 약 70%는 혜택을 보는 것입니다. 하지만 몇 %가 혜택을 보든 내 보험료가 할증된다면 기분이 좋지 않을 것입니다. 이를 피하시려면 지금부터는 비급여 항목을 내가 얼마나 수령을 받았는지 확인을 해서 피해야 합니다.
비급여 보험금 조회 시스템
비급여 보험료 차등 제도 시행에 따라서 피보험자가 비급여 의료 의용량을 관리하여 보험료 할증을 피할 수 있도록 하기 위해서 비급여 보험금 조회 시스템을 구축한다고 합니다. 이 시스템을 이용하면 비급여 보험금 수령액, 현재 보험료 할인/할증 중 어떤 단계인지, 다음 보험료 할증 단계가지 남은 비급여 보험금 등을 확인할 수 있습니다. 이제는 이부분을 꼭 확인하고 청구를 하도록 해야겠습니다.